Хирургическое лечение

(прорастание опухоли в близлежащие органы или метастазирование), а также от технических возможностей и квалификации хирурга. Если хирург встречается с опухолью, радикальное удаление которой он принципиально считает возможным, но в то же время операция оказывается сложнее, чем он предполагал, и он не рассчитывает на свои силы, то правильнее закончить операцию, ограничившись осмотром органов и передать затем больного в руки более квалифицированного специалиста.

Во всех случаях при операциях в грудной и брюшной полостях, которые хирург вынужден закончить как пробную тор-котомию или лапаротомию, он обязан производить биопсию. В ряде случаев возникает вопрос о возможностях последующей химиотерапии, а для выбора соответствующего препарата необходимо знать о характере опухоли.

Решить вопрос о том, следует ли идти на большую радикальную операцию или ограничиться пробным или паллиативным вмешательством, не всегда легко. В сравнительно недавнем прошлом принцип выбора объема оперативного вмешательства при опухолях формировался Н. Н. Петровым так: маленькая опухоль — большая операция, большая опухоль — маленькая операция. Имелось в виду, что радикальные вмешательства целесообразны лишь при малых опухолях, т. е. при опухолях в ранних стадиях. При больших опухолях считалось более целесообразным ограничиваться паллиативными или пробными вмешательствами. Эту формулировку и сейчас нельзя считать полностью устаревшей.

Все же в ряде случаев расширение масштаба операции целесообразно. Это относится к случаям, в которых при значительном местном распространении опухолевого процесса и прорастании опухоли в соседние органы тем не менее отсутствуют метастазы. Говоря, например, о раке желудка, можно согласиться с целесообразностью одновременного удаления вместе с желудком и большим и малым сальниками также селезенки, участка поперечноободочной кишки, хвоста поджелудочной железы и даже левой доли печени, если имеется прорастание опухоли в эти органы при отсутствии метастазов, асцита и других признаков генерализации процесса.

К паллиативным операциям

относятся такие вмешательства, как наложение обходных анастомозов при неудалимых опухолях, грозящих закрыть или уже закрывающих просвет пищеварительной трубки, гастроэнтеростомия при неудалимом раке в области привратника желудка или соустье между петлями кишечника выше и ниже неудалимой опухоли. Сюда же относятся операции питательной гастростомии при раке пищевода, толстокишечного свища при раке прямой кишки и другие операции.

При некоторых опухолях может возникнуть необходимость и в другом виде паллиативных операций, которые еще недавно казались бы бесполезными и даже вредными, а теперь при определенных показаниях вполне оправданы. Речь идет о частичном нерадикальном

удалении опухолей

, находящихся в стадии генерализации. Для большинства видов опухолей и теперь операции такого типа не следует рекомендовать, так как они могут лишь стимулировать опухолевый процесс, но исключениями являются те опухоли, против которых мы располагаем активными химио-терапевтическими агентами.

Говоря о хирургическом лечении опухолей, необходимо упомянуть о наличии некоторых видов злокачественных опухолей, при которых надо быть особенно осторожным при решении вопроса об операции. Речь идет в первую очередь о пигментных опухолях — меланобластомах. Удаление этих опухолей, особенно без соблюдения правил онкологического радикализма, может стать стимулом к генерализации опухолевого процесса. Известно много случаев, когда легкомысленно произведенное амбулаторное удаление маленькой «родинки» приводило к быстрому образованию метастазов меланобластомы, рассеивающихся по коже, поражающих лимфатические узлы, легкие и т. д. В этих случаях необоснованная операция практически является причиной гибели больного. В случаях подозрения на меланобласгому нельзя рекомендовать и проведение биопсии, которая, являясь нерадикальным удалением опухоли, может также повести к диссеминации процесса. Оперативные вмешательства и гистологическое исследование должны проводиться лишь после предварительной лучевой терапии (обычно близкофокусная рентгенотерапия); операции должны быть обширными, гарантирующими иссечение всех элементов опухоли в пределах здоровых тканей.

Возможности применения пластических операций после удаления опухолей с целью замещения образовавшихся дефектов.