Целиакия в геронтологической практике клинический разбор
Целиакия в геронтологической практике: клинический разбор
Основной состав больных общетерапевтических отделений - люди пожилого и старческого возраста. Спектр заболеваний у этой категории пациентов в целом оказывается не так широк - ограничивается хроническими формами ИБС, многолетней артериальной гипертензией, пневмониями, хроническими заболеваниями легких и желудочно-кишечного тракта и некоторыми другими. Поэтому пациент с редко встречающейся патологией становится «событием» в жизни не только лечащего врача, но и всех сотрудников отделения. Нами уже описывались в медицинской периодике больная с гемолитической анемией, развившейся на фоне грубого кальцинированного сенильного аортального стеноза по типу «протезного гемолиза», и пациент с парапротеинемической макроглобулинемией, прогрессирующее течение которой симулировало преходящие нарушения мозгового кровообращения. Данный же случай представляется вовсе эксклюзивным, во-первых, в связи с необычайной редкостью выявленного заболевания в геронтологической практике, во-вторых, благодаря неожиданному и драматичному финалу этого клинического наблюдения.
Больная М., 74 лет. Поступила 11.05.2000 с направительным диагнозом поликлиники «обострение хронического панкреатита».
Из приемного отделения в связи с подозрением на угрозу отека легких госпитализирована в блок интенсивной терапии, откуда в связи хроническим характером выявленной патологии на следующий день переведена в терапевтическое отделение.
При поступлении в стационар, а затем и в отделение пациентка предъявляла жалобы на резкую слабость, одышку при физической нагрузке и в покое, боли за грудиной, отеки нижних конечностей, умеренную болезненность в животе.
Из анамнеза известно, что больная в течение 10 лет страдает ИБС, определялись диагнозы хронического панкреатита, гастрита. В течение 1, 5-2 лет отмечает частый неоформленный стул, в связи с чем она неоднократно обследовалась и лечилась в центральной клинической больнице Красногорска. В течение года произошло резкое ухудшение самочувствия, в мае 1999 г. усилилась общая слабость, появились отеки на ногах. При УЗИ выявлен асцит. В январе - феврале 2000 г. вновь проходила стационарное лечение в красногорской больнице с диагнозом «Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью в стадии обострения. Синдром разраженной толстой кишки. Хронический гастрит. Дисбактериоз кишечника. Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Острый геморрой. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий. НК II А». Тогда же выявлена гипопротеинемия (белок 43 г/л), анемия (эритроциты 2, 93-1012/л, гемоглобин 88 г/л). В выписном эпикризе указаны результаты инструментального обследования: УЗИ брюшной полости - уплотнение поджелудочной железы (заключение: хронический панкреатит); ЭГДС - атрофический гастрит; ирригоскопия и колоноскопия - органической патологии в толстой кишке нет. Определение пассажа бария по тонкой кишке не проводилось. Анализ крови «на инфекцию» отрицательный. Дважды (в настоящую и предыдущую госпитализации) отмечались рентгенологические признаки протекавшей субклинически частичной тонкокишечной непроходимости. После проведенной терапии (альбумин, плазма, мезим-форте, витамины группы В, включая В12, гемодез, аскорбиновая кислота, рибоксин, ампициллин, цефамезин, аналгетики, креон, бифидобактерин, дигоксин) состояние улучшилось, отеки практически исчезли, улучшились показатели «красной» крови (эритроциты 4, 7-1012/л, гемоглобин 132 г/л). Но состояние заметно ухудшилось 09.05.2000: наросли отеки на ногах, появились на руках, участился жидкий стул. Больная госпитализирована в плановом порядке для уточнения диагноза и лечения.
Объективные данные. Состояние тяжелое. Температура тела 36, 5 С. Нормостеник. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Умеренный цианоз губ. Пастозность лица. Отеки верхних и нижних конечностей (отек правой кисти выражен больше, чем слева), поясницы, передней брюшной стенки. Периферические лимфоузлы не увеличены. Левый сосок втянут. Перкуторный звук над легкими с притуплением ниже углов лопаток (больше справа) вплоть до тупости. Дыхание везикулярное, резко ослаблено над зоной перкуторного притупления. Хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 28-30 в минуту (в покое). Левая граница сердца - по l.medioclavicularis sin., остальные - перкуторно не смещены. Тоны сердца глухие, шумы не выслушиваются. Ритм правильный, пульс 80 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Живот в целом мягкий, пальпаторно и при перкуссии определяется большое количество свободной жидкости в брюшной полости; отмечается умеренная болезненность во всех отделах, чуть больше выраженная слева. Перистальтика усилена. Перитонеальных симптомов нет. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, безболезненная. Симптом Ортнера слабо положительный. Стул 6-10 раз в сутки, жидкий. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не учащено. Несколько заторможена, ориентирована в месте и времени.