Целиакия в геронтологической практике клинический разбор
За последующие 2 недели состояние и самочувствие больной постепенно улучшились. На фоне витаминотерапии (к лечению добавлены поливитамины, инъекции никотиновой кислоты) и препаратов железа медленно нивелировались анемический (гемоглобин 112 г/л) и астенический синдромы, в результате диуретического лечения и инфузий раствора альбумина заметно регрессировал отечный синдром (общий белок 64 г/л), благодаря аглютеновой диете и использованию кортикостероидов уменьшилась диарея. В биохимическом анализе крови сохранялся высокий уровень ЛДГ (710 Е/л), гипохолестеринемия (2, 3-3, 1 ммоль/л). 06.06 больная была выписана из стационара.
Клинический диагноз при выписке: «Целиакия (глютеновая энтеропатия). Гипопротеинемия; отечный синдром (анасарка, гидроперикард, двухсторонний гидроторакс, асцит). Смешанная (витамин В12 - и железодефицитная) анемия. ИБС: диффузный миокардиосклероз. НК I ст. Хронический атрофический гастрит, стадия ремиссии. Дисбактериоз толстой кишки. Цереброваскулярная болезнь; хроническая дисциркуляторная энцефалопатия II ст. Инволютивная эмфизема легких. ДН I ст.»
Однако 06.08 утром у больной развился выраженный болевой абдоминальный синдром без четкой локализации. Связав это с погрешностями в диете (съела жареную колбасу, огурец, пряники), сразу за медицинской помощью не обратилась. Лишь 07.08 днем, когда боль еще более усилилась, бригадой скорой помощи доставлена в стационар с подозрением на обострение хронического панкреатита. В приемном, а затем и в хирургическом отделениях врачами отмечается крайняя тяжесть состояния больной, выраженные анемический (гемоглобин 77 г/л) и отечный (общий белок 44 г/л) синдромы, боль в животе, резко положительные симптомы раздражения брюшины. При обзорной рентгенографии выявляются уровни жидкости и «арки» в тонкой кишке, свободный газ в брюшной полости. В связи с верифицированной тонкокишечной непроходимостью и высокой вероятностью перфоративного дефекта кишки, осложнившихся перитонитом, собравшийся консилиум решает вопрос о дальнейшей лечебной тактике в пользу операции по витальным показаниям, хотя операционный риск оценивается как крайне высокий. В экстренно взятом биохимическом анализе крови, кроме гипопротеинемии, отмечается повышение АсАТ (256 Е/л), АлАТ (146 Е/л), резкое повышение ЛДГ (1430 Е/л), гипогликемия (3 ммоль/л).
Из протокола операции известно, что после срединной лапаротомии, эвакуации 3 л асцитической серо-желтой жидкости и ревизии брюшной полости в стенке подвздошной кишки обнаружено два перфоративных отверстия в 30-35 см от баугиниевой заслонки. Участок кишки с отверстиями (инфильтрированный, плотный, неподвижный), вслед за которым петли кишки раздуты, мобилизован и резецирован. Наложен анастомоз «конец-в-бок». Брюшная полость санирована, перед ушиванием установлены дренажные трубки.
В последующие 2 дня состояние больной, находившейся в реанимационном отделении, прогрессивно ухудшалось. Нарушилось сознание. В анализах, несмотря на массивную инфузионную терапию, включавшую неоднократные вливания свежезамороженной плазмы, нарастала анемия, сохранялась выраженная гипопротеинемия. Дыхание поддерживалось ИВЛ. Состояние расценивалось как крайне тяжелое, и 09.08 после 20 минут реанимационных мероприятий была констатирована смерть больной.
Диагноз клинический (заключительный): «Болезнь Крона, инфильтративно-язвенная форма. Тонкокишечная непроходимость. Перфорация подвздошной кишки. Перитонит. Целиакия (глютеновая энтеропатия). Гипопротеинемия. Анасарка (гидроперикард, двухсторонний гидроторакс, асцит). Смешанная (витамин В12 - и железодефицитная) анемия. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. МКБ. ЦВБ на фоне атеросклероза и анемии. Дисцир-куляторная энцефалопатия 2 ст. Эмфизема легких. Пневмосклероз».
Патологоанатомический диагноз: «Рак подвздошной кишки (гистологически умеренно дифференцированная аденокарцинома). Острая тонкокишечная непроходимость (по клиническим данным). Изъязвление опухоли. Перфорация стенки кишки в области расположения опухоли. Резекция фрагмента подвздошной кишки с наложением анастомоза «конец-в-бок». Разлитой серозно-фибринозный перитонит (500 мл). Дистрофия и венозное полнокровие внутренних органов. Целиакия (глютеновая энтеропатия): выраженная атрофия и перестройка слизистой оболочки тонкой кишки, диффузные склеротические изменения в мышечном слое стенки кишки. Атеросклероз аорты. Умеренный стенозирующий атеросклероз венечных артерий, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Жировой гепатоз. ЖКБ (2 конкремента в полости пузыря)».