Декомпрессивная трепанация черепа

Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) является одним из методов, способствующих уменьшению внутричерепного давления и соответственно улучшению функционального состояния мозга. Она может быть применена при неоперабельных опухолях головного мозга, при энцефалите, абсцессе мозга, а раньше применялась и при гидроцефалии, эпилепсии и серозном менингите [7, 15]. В неотложной нейрохирургии ДТЧ производят при остром пролабировании мозга, его нарастающем отеке и дислокации, при большой вероятности развития этих процессов после удаления больших (более 100 мл) травматических "оболочечных" гематом, больших внутримозговых гематом травматического и нетравматического генеза, при наличии массивных участков ушиба-размозжения мозга и особенно при сочетаниях интракраниальных травматических гематом с очагами ушиба мозга - патологии, провоцирующей бурное развитие отека мозга с последующей дислокацией и сдавлением его ствола. Следует учитывать, что при сдавлении мозга острой гематомой или очагом ушиба-размозжения мозга с региональным отеком, а также внутримозговой гематомой любого генеза (в том числе и кровоизлиянием в опухоль) после удаления патологического очага вклинившаяся часть мозга (например, гиппокампа в отверстие мозжечкового намета) остается ущемленной (мозговая ущемленная грыжа). Кроме того, нарастающий после операции отек мозга (регионарный или диффузный) поддерживает имеющееся вклинение, способствует его увеличению. Это приводит к нарастающему сдавлению ствола мозга, нарушению в нем кровообращения, возникновению или нарастанию ишемии. Ишемия ствола мозга в этих условиях является основным фактором, определяющим функциональную способность стволовых вегетативных центров. Поэтому увеличение внутричерепного объема (после удаления патологического очага или при неполном его удалении) способствует профилактике или снижению ишемических процессов в стволе мозга. О положительном клиническом эффекте увеличения объема черепа писали не только основатель метода ДТЧ Н. Gushing [14], но и Мюллер, Горслей, Пуссеп, Борхард, Краузе (цит. [7]) и многие современные авторы на основании экспериментальных данных и клинических наблюдений [20, 22].

Цель ДТЧ - увеличение объема черепа, благодаря чему снижается внутричерепное давление, поэтому она должна быть выполнена так, чтобы в месте ее наложения не было препятствий (кости, твердой мозговой оболочки) к относительно свободному выпячиванию содержимого черепа. Стенкой, отгораживающей при ДТЧ пролабирующую часть содержимого черепа (мозга) от наружной среды, являются мягкие ткани головы.

Таким образом, ДТЧ состоит из двух основных моментов: наложения окна в костях черепа (резекционная трепанация) и вскрытия твердой мозговой оболочки (ТМО). Не имеет значения, каким способом образовано окно в костях черепа - путем выкусывания кости, путем выпиливания проволочной пилкой, пневмо- или электротрепаном, корончатой фрезой и пр. Важно, что после такого вмешательства остается отверстие в черепе. Поэтому каждая трепанация черепа, после которой в нем остается отверстие (вне зависимости от способа образования этого отверстия), является резекционной.

Некоторые старые (Зенгер, Ланнелонг, Гудзон (цит. [7]) и современные авторы [6] рекомендуют не удалять костный лоскут полностью, а в различных модификациях оставлять его в области операции, формируя так называемый вентиль или костный клапан. Но поскольку ДТЧ выполняется для снижения внутричерепного давления, оставление препятствий (кости, ТМО) противоречит цели операции и снижает ее эффективность. Мы считаем, что при ДТЧ роль стенки, отделяющей пролабирующую часть мозга от наружной среды, должны играть мягкие ткани головы.

Утверждения, что костно-пластическая трепанация черепа позволяет произвести более тщательную ревизию над- и подоболочечного пространства и мозга, чем резекционная, встречающиеся даже в фундаментальных руководствах [8], неверны. Возможность тщательного и малотравматичного осмотра этих образований зависит не от способа наложения отверстия в черепе, а от его величины и локализации (по отношению к патологическому очагу).

Еще в 1928 г. было установлено, что "производство декомпрессивной трепанации без вскрытия ТМО не имеет смысла" [9]. Это положение иллюстрирует следующее наблюдение.

Больной Д. был оперирован в одной из московских больниц по поводу острой травматической эпидуральной гематомы объемом 100 мл и вдавленного перелома костей черепа в левой височно-теменной области. Произвели удаление эпидуральной гематомы и резекционную трепанацию черепа (для декомпрессии), но ТМО не вскрывали. Состояние больного не улучшилось, и он был переведен в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

Состояние больного очень тяжелое. Умеренная кома. Зрачки OS > OD, реакция на свет снижена, взгляд фиксирован по средней линии. Двусторонний симптом Бабинского, правосторонний глубокий гемипарез. Дыхание поверхностное, аритмичное. По данным компьютерной томографии (КТ) - трепанационное отверстие в левой лобно-височной области, отек-ишемия лобной и височной долей мозга (120 см ), смещение срединных структур мозга вправо на И мм. Ушиб 2-3-го вида в левой затылочной доле (25 х 9 см3). Диффузный отек мозга.