Декомпрессивная трепанация черепа
Проведена срочная операция с целью ревизии операционной раны. ТМО напряжена, синюшна, не пульсирует. Удалена эпидуральная гематома 20 мл. Дугообразно с отступом на 0,5 см от края костного дефекта вскрыта ТМО. Удалены 40 мл мозгового детрита и субдуральная гематома 50 мл. Мозг менее напряжен, появилась пульсация. Свободная пластика дефекта в ТМО лиофилизированным гомотрансплантатом ТМО. Кожа зашита наглухо.
На КТ после операции - диффузный отек-ишемия головного мозга, особенно ярко выраженные в левом полушарии. Смещение срединных структур вправо уменьшилось с 11 до 4 мм. Выбухание левой височно-лобной доли мозга в трепанационный дефект на 22 мм (эффект декомпрессии, наступивший после вскрытия ТМО).
Таким образом, представление о том, что только резекционная трепанация (без вскрытия ТМО) может привести к декомпрессии мозга, было ошибочным; эта ошибка повлекла за собой смещение мозга на 11 мм, вклинение гиппокампа в вырезку мозжечкового намета и развитие тяжелой клинической картины поражения ствола мозга.
В зависимости от локализации патологического процесса ДТЧ может быть височной (темпоральной и битемпоральной), лобной (фронтальной или бифронтальной), лобно-височной, птериональной, окципитальной. Выделяют также краниоэктомию, гемикраниоэктомию и циркулярную краниотомию. Все эти операции сопровождаются вскрытием ТМО.
Под краниоэктомией подразумевают операцию, при которой резецируют практически всю (правую или левую) гемисферу черепа . Гемикраниоэктомия состоит в резекции обеих ге-мисфер черепа так, что остается только полоска костной ткани над сагиттальным синусом.
Циркулярная краниотомия является оперативным вмешательством: циркулярно по наибольшему периметру черепа путем выкусывания его костей накладывают своеобразную "дорожку", которая делает верхнюю часть черепа подвижной по отношению к нижней. Кожный разрез проводят так, чтобы оставались "мостики" мягких тканей, в которых проходят магистральные сосуды, питающие кожу .
Так, под видом циркулярной краниотомии описывают наложение трефинационного отверстия корончатой фрезой , что никакого отношения к циркулярной краниотомии не имеет. Кроме того, произвести истинную циркулярную краниотомию корончатой фрезой технически невозможно. Опубликование же работы с неверной терминологией в центральном журнале делает эту терминологию как бы узаконенной, что может повлечь за собой ошибочные действия практического нейрохирурга. Пишут о костно-пластической бифронтальной трепанации с последующим удалением костного лоскута. Фактически же, как следует из дальнейшего описания, производилась не костно-пластическая, а типичная бифронтальная резекционная трепанация. Даже в монографиях последнего времени встречаются несовместимые с существом операции алогичные определения типа "костно-пластическая декомпрессивная трепанация".
Ни циркулярную краниотомию, ни гемикраниотомию в настоящее время в неотложной нейрохирургии практически не применяют. В литературе встречаются лишь единичные сообщения об эффективности циркулярной краниотомии при "плановых" операциях или гемикраниоэктомии при острых субдуральных гематомах.
Пишут об успешном применении такой операции у двух детей, страдавших двусторонними гид-ромами. J. Ransohoff и соавт. у 35 больных с субдуральными гематомами, находившихся в коматозном состоянии с децеребрационной ригидностью, применяли гемикраниоэктомию для удаления травматических гематом. Летальность при этом составила 60%. 55% летальность при аналогичных операциях зафиксирована и другими авторами.
Обе эти операции весьма травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей и, главное, малоэффективны, что заставило даже поклонников гемикраниотомии от нее отказаться. При сомнительной эффективности подобные операции сопровождаются рядом тяжелых осложнений: разрывом полушарий головного мозга, резким пролабированием вещества мозга и его ущемлением, развитием гидроцефалии со сложными ликвородинамическими нарушениями, разобщением конвекситальных и базальных ликворных пространств, дислокацией ствола мозга и мозжечка кверху, вклинением ствола мозга в вырезку намета мозжечка. У выживших после таких операций наблюдались различные психические расстройства и посттравматическая эпилепсия. Впрочем, такие осложнения после тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) развиваются и у пострадавших, которым ни циркулярная краниотомия, ни краниоэктомия не производились.
В настоящее время наиболее распространена декомпрессивная подвисочная трепанация черепа по Кушингу. Дугообразный разрез кожи проводят параллельно прикреплению височной мышцы до ее фасции. Фасцию вскрывают вертикальным разрезом, мышцу раздвигают в обе стороны до кости. Надкостницу сдвигают распатором, кость удаляют на протяжении 5 х 10 см. На таком же протяжении удаляют и ТМО. Височную фасцию и кожу зашивают. Кушинг предложил операцию для декомпрессии при неоперабельных или не полностью удаленных опухолях. Он зашивал фасцию височной мышцы для того, чтобы пролабирование мозга было не так заметно (с косметической целью). В настоящее время при применении подобной операции в неотложной нейрохирургии фасцию не зашивают.