Варианты обработки грыжевого мешка

III - шов, захватывающий влагалище прямой мышцы, соединенную апоневротическую часть внутренней косой и поперечной мышц, поперечную фасцию и паховую связку.

IV-V-VI-VII - швы, соединяющие внутреннюю косую мышцу, поперечную фасцию и паховую связку накладываются вплоть до нижних надчревных сосудов.

VIII - в некоторых случаях для формирования внутреннего пахового кольца накладывается шов латеральнее семенного канатика (диаметр кольца не должен превышать 1 см)

Схема пластики пахового канала по Бассини (Bassini). Схема операции в сагитальной плоскости

Пластика пахового канала по Bassini. Схема операции в сагитальной плоскости:

1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - семенной канатик; 3 - внутренняя косая мышца живота; 4 - поперечная мышца живота; 5 - паховая связка; 6 - поперечная фасция

Пластика пахового канала по McVay (Cooper ligament repair)

В англоязычной литературе пластика носит название "Cooper ligament repair". Принципом пластики является формирование задней стенки пахового канала путем подшивания апоневротического влагалища прямой мышцы живота к связке Купера на всем ее протяжении до бедренных сосудов. В основе идеи этой пластики лежит понимание роли связки Купера как анатомического образования, способного выдерживать значительные нагрузки без разрушения при наложении швов под натяжением. Используется передний паховый доступ.

Выделяется семенной канатик. Иссекаются гипертрофированные волокна m. cremaster. Грыжевой мешок выделяется, вскрывается, прошивается у шейки, иссекается. Поскольку поперечная фасция при больших паховых грыжах истончена, автор предлагает иссекать истонченную поперечную фасцию. Поперечная фасция рассекается на всем протяжении пахового канала от наружного края прямой мышцы живота до внутреннего отверстия пахового канала. Иссекается нижний листок истонченной поперечной фасции, вскрывается фасциальный футляр наружных подвздошных и бедренных сосудов. На всем протяжении до бедренных сосудов освобождается от окружающей ее клетчатки связка Купера.

Пластика по McVay. Вид задней стенки пахового канала после об работки грыжевого мешка и рассечения поперечной фасции. Оболочки семен ного канатика ушиты. Куперова связка освобождена от окружающих тканей

1 -рассеченный апоневроз на ружной косой мышцы; 2 - внутренняя косая мышца; 3 - семенной канатик; 4 - паховая связка; 5 - куперова связка; 6 лакунарная связка; 7 - рассеченная поперечная фасция и видимая за ней Предбрюшинная клетчатка; 8 - послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы; 9 - нижние надчревные сосуды; 10 - бедренная вена (для наглядности не изображен фасциалъный футляр бедренных сосудов)

После иссечения фасции определяется дефект задней стенки. Верхним краем дефекта является поперечная мышца живота с ее апоневрозом и фасцией, нижним - связка Купера медиально и фасция бедренных сосудов латерально. Выполняется вертикальный послабляющий разрез апоневротического влагалища прямой мышцы живота длиной 4-7 см. Пластику задней стенки начинают от лонного бугорка и продолжают по Куперовой связке нерассасывающимся шовным материалом 2/0. Швы (от 8 до 10) накладывают на расстоянии 3 мм друг от друга. Последний шов накладывается в нескольких миллиметрах от бедренной вены. В латеральный шов захватывают поперечную фасцию, Куперову связку, гребенчатую фасцию и глубокие слои Пупартовой связки, ликвидируя таким образом бедренный канал. После реконструкции задней стенки пахового канала семенной канатик укладывается в свое обычное положение и апоневроз наружной косой мышцы сшивается над ним.

Пластика по McVay. Соединенный апоневроз поперечной и внутренней косой мышц подшивается к Куперовой связке вместе с верхним листком рассеченной поперечной фасции после предварительного рассечения влагалища прямой мышцы. Применяются узловые швы нерассасывающейся нитью. Швы накладываются последовательно, вплоть до бедренной вены. Для закрытия бедренного канала накладываются швы с захватом подвздошно-лонного тракта. Швы латеральнее семенного канатика не накладываются. Внутреннее паховое кольцо должно пропускать кончик зажима рядом с семенным канатиком:

I-II-III-IV - швы последовательно наложены на соединенный сухожильный край внутренней косой и поперечной мышц и связку Купера;

V-VI-VII-VIII - швы, соединяющие апоневротический край широких мышц, поперечную фасцию, бедренную фасцию и паховую связку (или подвздошно-лонный тракт)

Пластика пахового канала по Постемпскому (Postempsky)