Современные представления о тубулоинтерстициальном нефрите у детей

Тубулоинтерстициальные нефропатии объединяют гетерогенную группу заболеваний с различной этиологией, часто с выраженной системностью поражения. Важной особенностью этих нефропатии является возможность, в ряде случаев, обратного развития при устранении этиологического фактора [15]. Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) встречается в практике любого специалиста — ревматолога, эндокринолога, онколога, инфекциониста и др. [2]. В развитии ТИН у детей имеет значимость влияние таких неблагоприятных факторов, как внутриутробная гипоксия, способная оказать токсическое или тератогенное воздействие на организм и предрасположить к развитию мембранопатологического про-цесса. В настоящее время ТИН относят к заболеваниям с генетической предрасположенностью [9,10], для уточнения которой в последние годы все большее значение придается исследованию частоты встречаемости антигенов гистосовместимости HLA системы. В. И. Вербицкий с соавт. [4] установили, что в группе больных дисметаболической нефропатией (ДН) высока встречаемость антигенов А9, В35, а у детей с мочекаменной болезнью чаще присутствуют антигены В16, В27, В35, А9. Типирование по системе HLA у больных ДН обнаружило также более частую встречаемость антигенов A3 и В18. И. М. Османов [12] и У. Б. Балтаев [3] считают, что присутствие в фенотипе антигена В7 ассоциировано с формированием оксалатной нефропатии, которая рассматривается, как стадия, предшествующая ТИН метаболического генеза. Важным фактором развития ТИН является генетическая предрасположенность к обменным нарушениям [б], а также недостаточности пиридоксина. Подтверждением генетической предрасположенности к развитию ТИН являются описания случаев развития ТИН у однояйцевых близнецов с интервалом в один год, с идентичной клинической и гистологической картиной [23].

Вопросам этиологии ТИН посвящены в последние годы многочисленные работы. Ряд зарубежных исследователей до сих пор выделяют бактериальный ТИН, то есть пиелонефрит в понимании отечественных нефрологов [28].

В настоящее время различают острый и хронический ТИН.

Острый ТИН

— острое иммунное тубулоинтерстициальное недеструктивное воспаление, морфологически характеризующееся отеком и плазмацитарной инфильтрацией преимущественно мозгового вещества с вторичным вовлечением в патологический процесс клубочков, кровеносных и лимфатических сосудов почек.

Острый ТИН может развиться при различных инфекциях, применении лекарственных препаратов. Существует также идиопатический острый ТИН. По данным большинства авторов, острый ТИН встречается от 1,5% до 11% случаев. Многие исследователи развитие острого ТИН связывают с приемом лекарственных препаратов. В детской практике наиболее часто острый ТИН вызывают антибиотики, чаще аминогликозиды, в частности, гентамицин, токсическое действие которого обусловлено фиксацией препарата на ворсинках эпителиальных клеток с последующим проникновением внутрь тубулярного эпителия, выходом лизосомальных ферментов, повреждающих вторично нефротелий и интерстиций. Отдельные авторы связывают развитие острого ТИН с приемом пенициллина, пиперациллина [31], рифампицина[21], метициллина. Немаловажную роль в развитии острого ТИН играют нестероидные противовоспалительные препараты, такие, как аспирин, парацетамол, налфон, напроксен, индометацин, тиапрофеновая кислота [32]. Клинические проявления ТИН, вызванные нестероидными противовоспалительными препаратами, проявляются в виде нефротического синдрома, характеризуются микроэритроцитурией, лейкоцитурией, эозинофилией и, значительно реже, признаками гиперчувствительности замедленного типа. Отдельные авторы связывают развитие острого ТИН с введением рентгеноконтрастных препаратов. Причиной развития острого ТИН может быть применение барбитуратов [16], карбамазепина, сульпирина [26], циметидина [25]. Возможно развитие острого ТИН на фоне внутрипузырного введения вакцины БЦЖ по поводу карциномы мочевого пузыря [12]. Описаны случаи острого ТИН, связанного с приемом аллопуринола, однако при этом нельзя исключить и воздействия гиперурикемии аллопуринола. Есть описания острого ТИН на фоне 12-месячного приема месалазина по поводу неспецифического язвенного колита. Некоторые авторы связывают развитие острого ТИН с применением гипотензивных препаратов, в частности, каптоприла [8]. При этом S. Islam с соавт. [24] считают, что, кроме гемодинамических нарушений, каптоприл вызывает иммуноаллергические интерстициальные изменения, иногда сочетающиеся с кожными высыпаниями, эозинофилией и образованием эпителиоидных гранулем в интерстиции. Имеются данные о развитии острого ТИН у ребенка на фоне приема антагониста лейкотриеновых рецепторов — пранлукаста — по поводу бронхиальной астмы. Клинически при этом отмечалась микрогематурия, протеинурия, глюкозурия, анемия и почечная недостаточность. Почечная биопсия, проведенная этому ребенку, продемонстрировала изменения, характерные для острого аллергического ТИН: интерстициальное воспаление с инфильтрацией с характерной эозинофилией. Через 6 месяцев после отмены пранлукаста функциональное состояние почек полностью нормализовалось. Тяжесть клинических проявлений при остром ТИН колеблется в очень широких пределах — от субклинических форм до развития ОПН. Эволюция и исход ТИН определяется не столько характером нефроток-сического препарата и его дозой, сколько тяжестью ОПН, длительностью введения нефротоксического препарата. Чаще всего прекращение воздействия нефротоксического препарата сопровождается ликвидацией абактериального воспаления в межуточной ткани почек. Однако у части больных возможно формирование хронического ТИН. Существует гипотеза, что в генезе эозинофильного воспаления в интерстиции решающую роль играет повышенная экспрессия в тканях эотаксина. На фоне терапии глюкокортикостероидами экскреция с мочой эотаксина уменьшается [33].