Современные представления о тубулоинтерстициальном нефрите у детей

Другой, наиболее частой, причиной развития хронического ТИН является гиперурикемия [б]. ТИН является одним из вариантов поражения почек при подагре, при этом в основе интерстициальных изменений лежит появление кристаллических и аморфных отложений мочевой кислоты и уратов в области собирательных трубочек, скопление в интерстиции моноцитов и фибробластов. Н. J. Rumpelt [28] считает, что для гиперурикемии, а также для гиперкальциемии, оксалатной нефропатии, цистин-нефропатии характерен ТИН с интраренальными депозитами. Гиперурикемия у больных ТИН может быть первичного характера и обусловлена нарушением пуринового обмена с гиперпродукцией мочевой кислоты. Большинство авторов связывают гиперурикемию у взрослых с так называемым почечным фактором, обусловленным врожденными метаболическими дефектами в тубулярном эпителии. Показано, что гиперурикемия может быть вызвана нарушением транспорта уратов в нефроне — нарушение их экскреции за счет снижения секреции мочевой кислоты в канальцах. Д. И. Ишкабулов с соавт. [6] считают, что гиперурикозурия, вероятнее всего, обусловлена нарушением реабсорбции мочевой кислоты в проксимальном отделе канальцевого аппарата. Показано, что при гиперурикемии происходит нарушение гемодинамики в почечной ткани в связи с артериальной гипоксией коры и флебостазом в медуллярном веществе, что приводит к развитию асептического воспаления по типу ТИН. Автор отмечает раннее развитие перивазального склероза, что ведет к срыву эндокринного аппарата, поддерживающего почечное кровообращение с последующей гиперпродукцией киников, вазодилатацией и отеком, а с течением времени и преципитации кристаллов мочевой кислоты в интерстиции. Имеются данные об отложении урата натрия при экспериментальной гиперурикемии с последующим разрушением тубулярной базальной мембраны и развитием интерстициальных изменений. В эксперименте показано, что воспалительная реакция в интерстиции представлена мононуклеарными клетками и поэтому ее можно отнести к иммунопатологической. И. Е. Тареева с соавт. [15] выделяют 2 типа морфологических нарушений при ТИН, связанном с нарушением пуринового обмена: 1) в виде круглоклеточной инфильтрации интерстиция, фиброза, атрофии канальцев и склероза; 2) в форме кристаллов уратов в интерстиции, просвете дистальных канальцев и собирательных трубочках.

Авторы выделяют несколько патогенетических механизмов: обструкция мочеточника, камни; внутриканальцевое отложение кристаллов уратов; нефротоксическое действие мочевой кислоты.

Одним из вариантов хронического ТИН токсико-аллергического генеза может быть лекарственный. Чаще всего в развитии хронического, как и острого, лекарственного ТИН «повинны» нестероидные противовоспалительные препараты, наиболее часто фенацетин, аспирин, анальгин, амидопирин, парацетамол [16]. Эта форма ТИН протекает латентно, манифестирует часто при развитии ХПН. Показано, что 4% больных, получающих гемодиализ, составляют больные с «анальгетической нефропатией», в индустриально развитых странах их число достигает 30—40%. Описываются клинические проявления хронического ТИН при использовании противосудорожной терапии (дифенин, гексамидин, циклодол) обычно на 5—7-м году приема препаратов. Сообщают о случаях хронического ТИН на фоне длительной терапии солями лития. Есть описание развития хронического ТИН при длительной терапии цитостатическими иммуносупрессантами. Другие авторы [8] связывают возникновение хронического ТИН с длительным приемом сульфаниламидных препаратов. Патофизиологические механизмы повреждения почки при хроническом ТИН лекарственного генеза неизвестны. Однако автор предполагает, что повреждение почек может быть связано с токсичес-ким воздействием лекарственных препаратов, таких как антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, либо с возникновением аллергических реакций. Фактором риска развития хронического ТИН лекарственной этиологии является аллергическая предрасположенность организма, а также, по мнению И. Е. Тареевой [15], длительная гипогидратация. Предполагаются три возможных пути развития хронического ТИН лекарственного генеза. Первый механизм связан с развитием аллергической реакции немедленного типа, связью комплекса «лекарство — белок» с иммуноглобулином Е, активацией медиаторов анафилаксии, возникновением прогрессирующих гемодинамических нарушений, повышением проницаемости сосудов и формированием отека. Второй механизм предусматривает возникновение лекарственной аллергии клеточного типа с освобождением факторов гиперчувствительности замедленного типа. Третий путь развития лекарственного ТИН протекает по типу псевдоаллергической реакции без повышения уровня иммуноглобулина Е, а прием лекарственных препаратов оказывает при этом прямой эффект на почечный интерстиции. И. Е. Тареева [15] считает, что большое значение в развитии ТИН лекарственного генеза имеет повышение процессов ПОЛ. Немаловажное значение отводится ингибированию синтеза простагландинов — регуля-торов медуллярного кровотока в почках и подавлению компенсаторной вазодилатации.